Nieuwe patiënten – Huisartsenpraktijk Galema – Bussum
Header afbeelding
Huisartsenpraktijk Galema
Catharina van Renneslaan 2 1403 ES
Bussum

Nieuwe patiënten

Inschrijfformulier

– Denkt u er aan uw vorige huisarts op de hoogte te brengen van uw geplande overstap?

– Graag houdt één van de huisartsen een telefonisch kennismakingsgesprek met u, de assistente maakt met u een afspraak hiervoor.

– Wilt u erop letten dat u voor ieder gezinslid een formulier invult?

– Let op! Om u in te kunnen schrijven hebben wij naast onderstaande gegevens ook het formulier ‘Toestemming oude huisarts’ nodig, u kunt dit bij ons inleveren, naar ons opsturen of verzenden per mail.
Klik hier voor dit formulier.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in 1234AB

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Vul eventuele overige belangrijke gegevens of opmerkingen in. U kunt hierbij denken aan dingen als allergieën, overgevoeligheden, aandoeningen of zwangerschap.

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
//
Geslacht
Beroep
Gewicht (kg)

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Postcode
Plaats
Telefoonnummer
Mobiel telefoonnummer
E-mailadres

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
//
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord